Effet à court terme du yoga asana – Une thérapie d’appoint au traitement conventionnel de l’épaule gelée
Résumé
Les traitements disponibles pour l’épaule congelée donnent des résultats variables. La physiothérapie et les analgésiques sont considérés comme le traitement de première intention de ce trouble, mais les effets ne sont pas uniformes. Il existe des preuves pour soutenir que la médecine alternative peut jouer un rôle dans sa gestion.
Objectifs)
Cette étude a été conçue pour examiner les effets à court terme de la thérapie par le yoga chez les patients présentant une épaule gelée de gravité légère à modérée.
matériaux et méthodes
Un essai contrôlé randomisé prospectif a été mené sur des patients ayant une épaule gelée entre 30 et 60 ans. Ils ont été divisés en deux groupes: yoga (Y) et contrôle (NY). Un ensemble d’exercices Asana appelé «Groupe permanent d’Asana» a été pratiqué par le groupe de yoga en plus de la thérapie conventionnelle reçue par le groupe témoin. Les patients ont été revus à 1, 2 et 4 semaines. L’évaluation de la douleur et de la fonction a été effectuée au départ et à chaque examen à l’aide de l’indice de douleur et d’incapacité de l’épaule (SPADI).
Résultats
Il y avait 16 hommes et 20 femmes dans le groupe Y, et 15 hommes et 21 femmes dans le groupe NY. Il n’y avait pas de différence statistiquement significative en termes d’âge, de sexe et de score SPADI avant traitement entre les groupes. À la fin des quatre semaines, les scores de douleur SPADI dans le groupe Y et NY étaient de 20,47 et 20,14, respectivement (p = 0,666). Les scores d’invalidité SPADI dans le groupe Y et NY étaient de 20,4 et 19,7, respectivement (p = 0,599). Les scores SPADI globaux étaient respectivement de 40,67 et 40,03 dans le groupe Y et NY (p = 0,736). Les deux groupes ont eu une réduction significative des scores de douleur et d’incapacité SPADI. Cependant, il n’y avait pas de différence significative entre les groupes en termes de scores SPADI.
Conclusion
L’effet du groupe permanent d’Asana n’a aucun avantage supplémentaire par rapport au traitement standard de l’épaule congelée lorsqu’il est pratiqué pendant un mois.
Introduction
L’épaule gelée (FS) ou la capsulite adhésive est une maladie d’étiologie inconnue où les articulations glénohumérales deviennent douloureuses et raides en raison de la perte de résilience de la capsule articulaire, éventuellement avec des adhérences entre ses plis [1]. La prévalence varie de 2 à 5% en population générale avec une légère prépondérance chez les femmes [2]. L’association est 2 à 4 fois plus élevée chez les patients diabétiques [1]. Chez les patients diabétiques, le risque d’atteinte de l’épaule opposée reste également élevé, à hauteur de 1 sur 5 [3]. Les personnes touchées sont principalement dans la tranche d’âge des 35 à 65 ans, mais le problème peut survenir chez les personnes plus jeunes qui sont impliquées dans des mouvements répétitifs au-dessus de leur tête dans leurs activités sportives, comme le tennis sur gazon, le basket-ball et le volley-ball [4]. D’autres facteurs de prédisposition comprennent la progression de la maladie rhumatismale (goutte, polyarthrite rhumatoïde), la chirurgie récente de l’épaule, les troubles thyroïdiens, l’ostéoporose, la contracture de Dupuytren, les maladies cardiovasculaires, les accidents vasculaires cérébraux et le parkinsonisme [1], [5], [6], [7].
La prise en charge de l’épaule gelée peut être chirurgicale ou non chirurgicale. Le traitement non chirurgical est la thérapie de première intention, qui comprend les anti-inflammatoires oraux, la physiothérapie, les injections de stéroïdes glénohuméraux ou la distension articulaire et l’électrothérapie [8], [9], [10]. Les modalités de traitement existantes donnent des résultats variables et peu de preuves existent pour soutenir le bénéfice de l’un par rapport aux autres.
Le yoga est pratiqué en Inde depuis l’Antiquité et est de plus en plus accepté par le monde occidental. Les effets bénéfiques du yoga médical ont été documentés dans diverses maladies musculo-squelettiques chroniques [11], [12]. Cependant, il n’y a qu’une seule étude en référence au yoga et à la FS. Kwon et coll. qui ont étudié le yoga chez un petit nombre de femmes d’âge moyen souffrant de FS [13].
Le «Standing Group of Asana» (SGA) est un groupe de postures d’étirement mises en œuvre pour favoriser la flexibilité des articulations et des muscles [14]. Ils favorisent également une augmentation de l’endurance et une position naturelle des articulations avec un impact considérable sur l’articulation de l’épaule. Ainsi, les chercheurs visent à étudier le bénéfice potentiel de la thérapie de yoga à court terme en utilisant ce groupe d’Asana chez un nombre limité de patients et à comparer leurs résultats fonctionnels au traitement standard. Les chercheurs ont émis l’hypothèse que ce type de posture yogique pratiqué dans le cadre d’un programme à domicile réduirait la douleur et le handicap dans cette condition spécifique.
2. Matériel et méthodes
Un essai contrôlé prospectif quasi-randomisé (ECR) a été mené dans notre institut entre septembre 2017 et janvier 2018, où tous les patients diagnostiqués avec une épaule gelée ont été évalués pour évaluer les effets du yoga. L’étude a été menée par le département AYUSH d’un centre de soins tertiaires dans l’est de l’Inde, en collaboration avec le département d’orthopédie et de médecine physique et de réadaptation. Il s’agissait d’une étude de conception parallèle à deux traitements avec un ratio d’attribution de 1: 1. L’étude a été approuvée par le comité d’éthique de l’établissement (T / IM-NF / Ortho / 17/12). Les patients ont été recrutés après avoir obtenu un consentement écrit.
Le diagnostic d’épaule gelée a été posé par les chirurgiens orthopédistes sur la base de la douleur à l’épaule et de la limitation des mouvements actifs et passifs de l’articulation gléno-humérale (25% dans au moins deux directions de flexion, abduction, rotation externe, rotation interne) [9]. Tous les patients âgés de 30 à 60 ans présentant une douleur et une raideur modérées à sévères pendant six mois avant la présentation ont été inclus dans l’étude. Les groupes d’asanas debout sont une posture yogique qui est difficile à réaliser dans la période douloureuse initiale de la FS et qui nécessite beaucoup de motivation de la part du patient, d’autant plus qu’il s’agit d’un programme à domicile. Nous avons observé que la plupart des patients ignoraient le traitement d’appoint (asana yogique) mais continuaient les analgésiques. Ce n’est qu’après plusieurs visites que les patients se rendent compte de l’importance du yoga et sont motivés et disposés à adhérer au protocole à domicile. Six mois est optimal pour cette sensibilisation et le choix des patients encore cliniquement douloureux (phase I). La radiographie antéropostérieure de l’épaule affectée a été réalisée pour écarter toute autre pathologie. Les patients ayant des antécédents de traumatisme, d’arthrite (spondylarthrite ankylosante, rhumatisme psoriasique, arthrite traumatique, arthrite infectieuse, etc.), d’atteinte bilatérale ou de problèmes psychiatriques majeurs ont été exclus de l’étude. L’arthrite a été jugée sur la base des antécédents, des notes antérieures, d’autres atteintes articulaires et des notes antérieures du médecin.
L’étude impliquait deux bras (Y = Yoga, NY = Non-Yoga / Contrôle) avec un processus de quasi-randomisation (les patients consécutifs venant au service ambulatoire d’orthopédie ont été recrutés quotidiennement jusqu’à la fin) en utilisant la technique de bloc avec 6 blocs de 12 enveloppes, chacun contenant égal nombre de patients Y et NY. La dissimulation était également assurée par des enveloppes scellées et invisibles. La répartition pour le groupe a été initialement choisie par tirage au sort et les patients ont suivi le même protocole (de groupe) jusqu’à la fin.
Les sujets du groupe Y ont pratiqué l’AGS supervisée (Tableau 1) pendant une période de 30 min en complément des soins standard (AINS et kinésithérapie). Le concept utilisé pour développer un module spécifique du Groupe permanent d’Asana pour l’épaule gelée a été tiré du livre de référence intitulé Asana Pranayama Mudra Bandha écrit par Swami Satyananda Saraswati de la Bihar School of Yoga qui met en évidence une approche holistique de la santé intégrale au niveau physique, mental , émotionnel et spirituel [14]. Les participants ont reçu une instruction schématique pour pratiquer la même chose une fois par jour à la maison
(Fig. 1). Les sujets du groupe NY ont été invités à adhérer aux soins standard.
Tableau 1. Module de yoga pour l’épaule gelée.
| S.No. | Asana | Time in min (total = 30) |
| 1 | Tadasana | 3.5 |
| 2 | Tiriyakatadasana | 3.5 |
| 3 | Katichakrasana | 3.5 |
| 4 | Trikonasana | 3.5 |
| 5 | Ardhakatichakrasana | 4 |
| 6 | Dwikonasana | 4 |
| 7 | Ardhachakrasana | 4 |
| 8 | Natarajasana | 4 |
Fig. 1. Schéma représentant le «Groupe permanent d’Asana».
Tous les sujets des deux groupes ont été évalués au départ (0) et par la suite, à 1, 2 et 4 semaines pour la douleur et l’incapacité à l’aide des questionnaires de l’indice de douleur et d’incapacité d’épaule (SPADI) remplis par l’investigateur [15]. L’observance et l’observance du traitement par les patients ont été autodéclarées.
La taille de l’échantillon a été calculée pour supposer la limite de supériorité de la différence moyenne 10 avec une puissance de 90% de l’étude, un niveau de signification de 5% et un écart-type attendu 10 pour une piste de supériorité. Il a été constaté que la taille d’échantillon requise est de 32 dans chaque groupe. Compte tenu de l’attrition de 10 pour cent, un total de 36 patients ont été recrutés dans chaque groupe. Application de la formule de la taille de l’échantillon pour comparer deux moyennes n = (σ12 + σ22 / k) (z1-α / 2 + z1-β / 2) / Δ2 (n = taille de l’échantillon du groupe, σ 1 = écart-type du groupe 1 , σ 2 = écart type du groupe 2, Δ = différence des moyennes du groupe, κ = rapport = n2 / n1, Z1-α / 2 = valeur Z bilatérale, Z1-β = puissance = 90%).
Les données démographiques ont été analysées à l’aide de statistiques descriptives. Les variables continues ont été analysées en utilisant le test t non apparié entre les groupes et une ANOVA à mesure répétée au sein des groupes. Un test post-hoc a été appliqué pour comparer les scores moyens à différents intervalles de temps au sein du groupe. Les données ont été analysées à l’aide du package SPSS version 18.0 (PASW).
3- Résultats
L’étude a impliqué 72 patients, qui ont été assignés au hasard à chaque groupe, avec 36 dans Y et NY chacun. La conception de l’étude et la stratégie de recrutement des patients sont résumées à l’aide du diagramme de flux CONSORT présenté dans la figure 2. Les deux groupes étaient comparables en termes de caractéristiques démographiques des participants, à savoir l’âge moyen (Y- 49,61 ± 11,27 ans, NY- 49,08 ± 11,78 ans ), le sexe (homme: femme en Y-16: 20, NY-15: 21) et la distribution des diabétiques (homme: femme en Y-2: 3, NY-2: 4). Les valeurs de base des deux groupes ont été vérifiées pour la distribution normale en appliquant le test de Kolmogorov – Smirnov. Le score de douleur de 44,61 (2,32) et 43,94 (2,15) a été mesuré au moment du recrutement pour le groupe Y et NY, respectivement, tandis que les scores d’incapacité correspondants étaient de 63,53 (4,04) et 61,97 (4,10). Des analyses plus poussées ont confirmé que les différences de score de douleur, de score d’invalidité et de score SPADI total entre les groupes au moment du recrutement n’étaient pas statistiquement significatives. Le score SPADI total dans chaque bras a été évalué pour la normalité en utilisant le test de Shapiro – Wilk, en se concentrant sur les valeurs d’asymétrie et d’aplatissement.
Fig. 2. Diagrammes CONSORT illustrant le recrutement des patients.
À la fin de la période d’étude de 4 semaines, le score de douleur dans le groupe Y et NY était de 20,47 (3,37) et 20,14 (3,15), respectivement (p = 0,666), alors que les scores d’incapacité correspondants étaient de 20,4 (5,84) et 19,7 (5,31) (p = 0,599). Cependant, la différence entre les scores SPADI totaux des deux groupes n’était pas statistiquement significative (40,67 vs 40,03, p = 0,736). Dans les deux groupes, le gain incrémentiel en termes de réduction de la douleur et de l’incapacité était statistiquement significatif (p <0,05), d’après les résultats de l’analyse de mesure répétée de la variance. Cependant, lorsque les scores des deux groupes ont été comparés, leur différence n’était pas statistiquement significative, comme le montre le tableau 2. Après application de la conception du modèle mixte (ANOVA fractionnée), la différence entre les groupes n’était pas significative, comme indiqué (tableau 3). Aucun des patients de l’un ou l’autre des groupes n’a développé de problème / complication.
Tableau 2. Évaluation de la douleur et de l’incapacité dans les deux groupes après intervention à l’aide de l’ANOVA à mesures répétées.
| Variables | Standard treatment with yoga (Y) | Standard treatment (NY) |
| Mean ± SD | Mean ± SD | |
| SPADI Pain Score | ||
| Baseline | 44.61 ± 2.32 | 43.94 ± 2.15 |
| Week 1 | 39.42 ± 2.23 | 38.83 ± 1.95 |
| Week 2 | 33.28 ± 3.13 | 32.69 ± 2.62 |
| Week 4 | 20.47 ± 3.37 | 20.14 ± 3.15 |
| SPADI Disability Score | ||
| Baseline | 63.53 ± 4.04 | 61.97 ± 4.10 |
| Week 1 | 52.94 ± 6.1 | 52.92 ± 5.8 |
| Week 2 | 41.75 ± 6.31 | 40.36 ± 5.78 |
| Week 4 | 20.4 ± 5.84 | 19.7 ± 5.31 |
| SPADI Total Score | ||
| Baseline | 107.69 ± 5.18 | 105.78 ± 5.43 |
| Week 1 | 91.78 ± 6.62 | 91.97 ± 6.73 |
| Week 2 | 74.69 ± 7.34 | 73.25 ± 7.55 |
| Week 4 | 40.67 ± 8.10 | 40.03 ± 7.89 |
P value (Repeated measure ANOVA) is 0.0001.
Tableau 3. Test ANOVA fractionné pour comparer les scores moyens à différents intervalles de temps au sein du groupe.
| Group | Mean ± Std. Deviation | F Test mixed model design | P Value | |
| Pain 0 | Non Yoga | 43.94 ± 2.151 | 0.125 | 0.946 |
| Yoga | 44.61 ± 2.321 | |||
| Total | 44.28 ± 2.247 | |||
| Pain 1 week | Non Yoga | 38.83 ± 1.949 | ||
| Yoga | 39.42 ± 2.234 | |||
| Total | 39.13 ± 2.103 | |||
| Pain 2 weeks | Non Yoga | 32.69 ± 2.617 | ||
| Yoga | 33.28 ± 3.132 | |||
| Total | 32.99 ± 2.880 | |||
| Pain 4 weeks | Non Yoga | 20.14 ± 3.146 | ||
| Yoga | 20.47 ± 3.376 | |||
| Total | 20.31 ± 3.244 | |||
| Disability –0 | Non Yoga | 61.97 ± 4.102 | 0.745 | 0.526 |
| Yoga | 63.53 ± 4.046 | |||
| Total | 62.75 ± 4.121 | |||
| Disability –1 week | Non Yoga | 52.92 ± 5.789 | ||
| Yoga | 52.94 ± 6.090 | |||
| Total | 52.93 ± 5.899 | |||
| Disability – 2 weeks | Non Yoga | 40.36 ± 5.778 | ||
| Yoga | 41.75 ± 6.308 | |||
| Total | 41.06 ± 6.047 | |||
| Disability – 4 weeks | Non Yoga | 19.69 ± 5.307 | ||
| Yoga | 20.39 ± 5.842 | |||
| Total | 20.04 ± 5.552 | |||
| SPADI total –0 | Non Yoga | 105.78 ± 5.436 | 0.787 | 0.474 |
| Yoga | 107.69 ± 5.181 | |||
| Total | 106.74 ± 5.360 | |||
| SPADI total – 1 week | Non Yoga | 91.97 ± 6.729 | ||
| Yoga | 91.78 ± 6.625 | |||
| Total | 91.88 ± 6.631 | |||
| SPADI total – 2 weeks | Non Yoga | 73.25 ± 7.557 | ||
| Yoga | 74.69 ± 7.344 | |||
| Total | 73.97 ± 7.434 | |||
| SPADI total – 4 weeks | Non Yoga | 40.03 ± 7.898 | ||
| Yoga | 40.67 ± 8.103 | |||
| Total | 40.35 ± 7.951 |
4. Discussion
Le FS reste l’un des problèmes musculo-squelettiques courants chez les patients se présentant aux cliniques orthopédiques. La douleur peut parfois être suffisamment intense pour perturber le sommeil du patient [8]. L’évolution naturelle de la maladie comporte trois stades cliniques: – le stade de congélation, le stade de congélation et le stade de décongélation [16]. La phase de congélation dure généralement de 2 à 9 mois avec une douleur et une raideur d’épaule modérées à sévères. Au stade congelé, la raideur augmente et la douleur diminue, ce qui dure environ 4 à 14 mois. La phase de décongélation se poursuit pendant les 5 à 24 mois suivants, au cours desquels la douleur disparaît et l’amplitude des mouvements (ROM) se rétablit. Toutes les formes de traitement visent à écourter l’évolution naturelle de la maladie.
Des recherches récentes ont montré que les pratiques yogiques ont un impact positif sur le corps à bien des égards. Contrairement aux exercices qui rapportent des bénéfices physiques, le yoga semble être capable d’améliorer la conscience corporelle, l’acceptation de la douleur et l’adaptation [11]. On a constaté que les personnes en bonne santé pratiquant le yoga ont une meilleure coordination du corps et de l’esprit, un contrôle de l’anxiété, un contrôle de la respiration et une flexibilité corporelle améliorée [17]. L’expansion de son utilisation a donné naissance au terme «yoga médical» dans lequel l’art et la science du yoga sont pratiqués pour la prévention et le traitement potentiel de différentes conditions médicales [17].
Dans plusieurs études, il a été démontré que le yoga diminue les marqueurs inflammatoires [18], [19]. L’effet bénéfique a été documenté lorsque le yoga est pratiqué comme thérapie supplémentaire pour les personnes souffrant de douleurs au dos et au cou [11], [12]. Des asanas spécifiques (pratiques de yoga) aident à corriger la courbure vertébrale, à renforcer les cavités thoracique et abdominale, ainsi qu’à soutenir les muscles respiratoires, améliorant ainsi globalement la posture [20]. En 2015, Moonaz et al. a mené un vaste essai sur des patients atteints de rhumatoïde et d’arthrose pour examiner l’innocuité, l’efficacité et la faisabilité du yoga pour les patients sédentaires [21]. Après huit semaines d’intervention, ils ont observé des améliorations significatives de la douleur physique, de la santé générale, de la vitalité, de la capacité à réaliser les activités de la vie quotidienne (AVQ), ainsi que des échelles d’équilibre, de force du haut du corps et de santé mentale (p <0,05). Fait intéressant, les chercheurs ont constaté que presque tous les avantages étaient encore observables même après neuf mois de fin d’étude.
Les données sur l’effet du yoga dans la FS sont cependant limitées. Nous avons émis l’hypothèse que les asanas yogiques aideront les patients à se remettre de la FS en augmentant la flexibilité et en renforçant les muscles via une approche plus holistique plutôt que de simplement gérer la douleur à l’épaule. Le SGA est un groupe de postures d’étirement implémentées pour le traitement de la FS. L’étirement des muscles implique l’allongement le plus complet des fibres et améliore l’élasticité du muscle et réaffirme le ton confortable. Il en résulte une sensation de flexibilité, de contrôle musculaire et d’amplitude de mouvement (ROM) améliorés. L’étirement est également utilisé en thérapeutique pour soulager les crampes. Les Sleeper Stretches sont des exercices spécifiques d’étirement des épaules réalisés en position couchée pour augmenter l’amplitude de mouvement et la flexibilité des épaules. Ce sont des exercices délicats visant à étirer l’arrière de l’épaule et en faire trop ou mal le faire peut être nocif comme une blessure à la capsule postérieure, une instabilité et un conflit [22]. Sharma et coll. ont comparé le groupe d’étirements dormants (n = 20) au groupe yoga (n = 20) et ont constaté que ce dernier groupe avait une meilleure rotation interne et une meilleure réduction de la douleur que le premier [23]. Comme aucun patient de l’un ou l’autre groupe n’avait reçu d’autre traitement sous forme d’analgésiques / de physiothérapie, la différence était probablement attribuable à la pratique du yoga. Dans la présente étude, une réduction au fil du temps des scores de douleur et d’incapacité SPADI a été notée dans les deux groupes, mais la différence entre le groupe Y et NY n’était pas statistiquement significative. Dans une étude portant sur les étirements aigus du dormeur dans l’amplitude des mouvements de l’épaule, Kevin et al. ont trouvé une amélioration de la rotation interne mais n’était pas statistiquement significative [22]. De même, Sule et al. ont comparé le groupe de traitement conventionnel au groupe des étirements du dormeur (étirements du dormeur comme thérapie d’appoint au traitement conventionnel) et réalisé que si les deux groupes avaient une certaine amélioration de la flexion et de l’extension, les changements de leurs scores SPADI respectifs n’étaient pas statistiquement significatifs [24]. Les auteurs ont attribué l’amélioration dans les deux groupes à la thérapie conventionnelle, ce qui était le cas dans la présente étude (les deux groupes ayant une «thérapie standard»). Dans une étude récente de 12 semaines comparant des femmes d’âge moyen pratiquant le yoga (n = 8) avec des témoins (n = 8), Kwon et al. ont rapporté une diminution des scores SPADI et une augmentation significative du seuil de pression de l’épaule, à savoir dans les muscles subscapularis et teres minor. Il est possible que ces résultats bénéfiques aient été obtenus en raison de la plus grande durée de l’étude (50 min pour 12 semaines, contre 30 min pour 4 semaines retenues dans la présente étude) [13].
Lors de l’interprétation des résultats rapportés ici, il est important de reconnaître certaines limites de notre étude. Plus précisément, nos enquêtes ont porté sur un petit groupe de brevets et la période de suivi a été courte (4 semaines seulement). Étant donné que le cours naturel de l’épaule gelée passe par différentes étapes et à divers intervalles de temps, nous avons délibérément sélectionné le groupe dans la phase de congélation initiale (phase 1) pour minimiser le biais de sélection. Cependant, comme la phase de congélation est la plus résistante à l’intervention, cela peut avoir masqué les bénéfices attendus, qui auraient pu être potentiellement plus prononcés dans les phases de congélation et de décongélation. L’observance du groupe expérimental avec le traitement recommandé a été autodéclarée, introduisant vraisemblablement un élément de biais social dans les données et affectant ainsi la fiabilité du résultat final. Dans le yoga, le strict respect de la pratique est intrinsèque à son efficacité. Même avec plusieurs stratégies de traitement pour la FS, aucune ne semble fonctionner avec certitude [25]. Une autre lacune de la présente étude est que les perspectives des patients n’ont pas été évaluées lors de l’évaluation de l’efficacité du traitement. Ils semblent bifurqués soit en tant que «douleur prédominante», soit en tant que «raideur prédominante». Le traitement idéal devrait envisager d’explorer les expériences et les perceptions des personnes ainsi que l’amélioration de l’anxiété et d’autres conditions de vie et leurs priorités de traitement [26], [27]. Néanmoins, aucun effet indésirable n’a été noté. L’étude menée par Cramer et al. en se concentrant sur la douleur au cou ou Sharma et al. dans l’épaule gelée n’a montré aucun événement indésirable grave de la pratique du yoga [11], [23]. Par conséquent, cela ouvre un nouvel horizon pour les chercheurs et oriente les études futures pour évaluer davantage les résultats du yoga en tant que thérapie d’appoint.
5. Conclusion
Sur la base de nos résultats, nous concluons que l’effet des pratiques yogiques du «Groupe permanent d’Asana» entreprises pendant une courte durée de quatre semaines sur un programme à domicile n’a aucun avantage supplémentaire par rapport au traitement standard dans la gestion de l’épaule congelée. Cependant, aucun effet indésirable n’a été observé pendant la période d’intervention.
Avertissement
L’enregistrement au CTRI a été tenté rétrospectivement, mais le changement des règles ne l’a pas permis. Il est obligatoire d’enregistrer tous les essais auprès du CTRI.
Sources de financement
Aucun.
Conflit d’intérêt
Aucun.
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Peer review under responsibility of Transdisciplinary University, Bangalore.
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